一、初次面诊

高大爷和他儿子来找我的时候，正值初春，但我看高大爷情况并不好，儿子搀扶着他来到会诊室。儿子替他开口说道：“我爸他今天早上突然呕吐、胸痛，持续了大概5小时，实在是受不了了就带他来医院看看了。”我继续了解到，高大爷有高血压史3年，饮酒史40年，“我爸他每天吃饭都要喝白酒，一次就两小杯”他儿子如此说。有酒精性肝病两年。看来患上该病后，早期出现的症状为呕吐、胸痛，后续症状加重，但这些症状都不具备诊断疾病的特异性，因此还需要进一步的检查。

查体发现，心脏及腹部无异常，血常规提示白细胞数有轻微升高，心电图提示左心室肥厚劳损，胸部CT检查提示左侧胸腔积液，左肺段肺不张。门诊初步以肝硬化收至住院。肝硬化的诊断为初步诊断，考虑患者长期饮酒，有可能患有肠道类疾病，同时患者在剧烈呕吐后突发胸痛，因此有可能发生食管穿孔。患者早期有酒精性肝病史，这也会加剧食管穿孔的产生。食管穿孔的病因有很多，高大爷的情况属于长期过度饮酒导致，最终结果都是导致食管内压急剧升高，引起食管壁全层破裂穿孔。为了验证食管穿孔的猜想，我们决定进行更加详细的检查。

二、治疗经过

住院后胸痛持续不能缓解，约4小时后出现出现呼吸困难、嗜睡、肢端湿冷等症状，心率迅速升高至155次/min，血压下降至70/40mmHg，动脉血气分析提示氧分压较高，二氧化碳分压降低，此时立刻给予气管插管，行机械通气及抗休克治疗。我们将高大爷推进重症监护室时，儿子的流露出悲伤和担心，眼泪直流，一直紧紧的握着父亲的手。

后续我们为高大爷行胸腔穿刺，引流出咖啡色样液体，类似胃液。于是进行胃镜检查发现在食管下端贲门口可见一大小约0.8cm×1.3cm的纵向裂口，边界清晰。此时确诊为食管穿孔，急性纵隔炎。马上给予抗感染、抑酸、营养支持治疗，持续胃肠减压，继续引流胸腔液并给予机械通气。此时患者病情逐渐平稳。

上图图一为胃镜下一裂口，图二为胸部CT检查

进入重症监护室后6天，停用呼吸机并拔除气管导管，高大爷意识逐渐恢复，儿子一直在旁边守着，紧紧握着爸爸的手，每天都在祈望父亲的醒来，终于在第六天，高大爷睁开了眼睛，看到了自己的儿子就在身边，无力的握紧了儿子的手。

复查胸部CT提示左侧胸腔积液仍然存在，在高大爷生命体征恢复到正常后，我们择期行食管穿孔修补手术治疗，同时去除胸腔感染。手术十分顺利，后续观察高大爷创口愈合虽缓慢，但并无其他并发症。父子两十分感激，儿子开口道谢说：“真的感谢您医生，我父亲这毛病终于是治好了。”高大爷也微笑着点点头，看到父子两如此和睦，我也为他们感到高兴。

三、治疗效果

高大爷刚到医院时，胸痛持续不减，后续马上出现呼吸困难，嗜睡，肢端湿冷等症状，经胸部CT检查及胃镜检查后确诊食管穿孔和急性纵隔炎，遂行抗感染、抑酸、营养支持治疗，后续行手术治疗食管穿孔，治疗后精神恢复，无后续并发症。父子两对治疗结果十分满意，予以办理出院。

四、注意事项

1.高大爷出院后首先必须戒酒，本身有肝病史，继续饮酒只会导致创口愈合更加缓慢，甚至加重。

2.高大爷出院后应当注意饮食，短期内以流质食物为主，如米汤、牛奶等，慢慢转为半流质食物如粥等，切忌食用辛辣刺激性食物，注意大便情况，有无血便、排便困难等。

3.高大爷应注意休息，避免剧烈运动，同时定期到医院复查。

五、个人感悟

高大爷因呕吐胸痛5小时来我院就诊，经胸部CT检查及胃镜检查，结合体征及临床表现确诊为食管穿孔，经过此次治疗，我有以下感悟：1、此次患者突发呼吸困难、嗜睡、肢端湿冷等症状，幸好及时发现并及时转入ICU治疗，维持了患者生命体征的基本稳定。2、及时引流胸腔积液十分重要，这减少了对心脏和肺部的继发损伤，对胸腔积液性状的正确判断为后续胃镜检查及确诊提供了依据，并在患者生命体征平稳后行手术治疗，及时并安全的根治病因也是保证患者痊愈的关键。